Inschrijvingsformulier:

Gegevens ouder(s)/verzorger(s):

Na(a)m(en): *

Straat & huisnummer: *

Postcode & woonplaats: *

Telefoonnummer: *

Email adres: *

Gegevens leerling:

Naam: *

Geboortedatum: *

Telefoonnummer: *

(Het telefoonnummer van de leerling wordt gebruikt om huiswerk door te sturen en het eventueel verplaatsen van een sessie)

Schoolnaam: *

Groep/klas: *

Aanmelding voor:

Bijles sessie('s) per week:

Huiswerkbegeleiding sessie('s) per week:

Huiswerk plannen sessie('s) per week:

Huiswerk groep sessie('s) per week:

Junior Einstein (basisschool) *

Ja
Nee

Eventuele opmerkingen